參保繳費
一、問：職工醫(yī)保繳費比例是如何確定的?
答：繳費標準分為用人單位和職工個人兩部分。分別為：
單位 |
按單位工資總額的9%繳納(含生育保險1%) |
個人 |
按本人工資總額的2%繳納 |
靈活就業(yè)人員 |
按醫(yī)保部門公布的繳費基數(shù)的9%繳納 |
注意：參保單位應(yīng)自行向稅務(wù)部門申報繳納當(dāng)月醫(yī)保費。如參保單位(或靈活就業(yè)人員)未及時繳納當(dāng)月醫(yī)保費，當(dāng)月不劃入職工醫(yī)保個人賬戶資金，在參保單位(或靈活就業(yè)人員)足額補繳醫(yī)保費后，按規(guī)定補劃；自欠繳之日的下月起，暫停享受職工基本醫(yī)療保險待遇，且自未繳費當(dāng)月起暫停計算參保人員繳費年限。
二、問：職工醫(yī)保繳費基數(shù)是如何確定的?
答：1.用人單位繳費基數(shù)為本單位上年度職工工資總額。工資總額是用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。
2.在職參保人員(不含靈活就業(yè)人員)個人的繳費基數(shù)為本人上一年度的工資總額。工資收入是指用人單位直接支付給職工本人的勞動報酬，包括工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入等。
3.靈活就業(yè)人員以醫(yī)保部門公布的醫(yī)療保險繳費基數(shù)上下限標準，自由選擇確定本人的繳費基數(shù)。
需要說明的是，“優(yōu)化調(diào)整社會保險費申報繳納流程”改革后，醫(yī)保繳費基數(shù)在稅務(wù)部門進行申報。
三、問：靈活就業(yè)人員如何繳納職工醫(yī)保?
答：新參?；蚶m(xù)保人員，需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口、“江蘇省醫(yī)療保障局個人網(wǎng)上服務(wù)大廳”、“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”等途徑先辦理參保登記，然后按月繳費。正常繳費人員無需登記，可通過“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序按月進行繳費；也可通過經(jīng)辦銀行柜面進行繳費，或按照規(guī)定的繳費標準將醫(yī)保費存入簽訂委托代扣關(guān)系的經(jīng)辦銀行卡中，委托銀行代扣代繳。通州區(qū)經(jīng)辦銀行有工商銀行，農(nóng)業(yè)銀行，交通銀行，建設(shè)銀行，中國銀行，郵儲銀行，南通農(nóng)商行，江蘇銀行，招商銀行。
四、問：參加職工醫(yī)保的在職參保人員醫(yī)保個人賬戶何時劃入?按什么標準劃入?
答：按照國家、省有關(guān)個人賬戶的規(guī)定，自2023年1月1日起，我區(qū)在職參保人員(含靈活就業(yè)人員)的個人賬戶，在參保單位和參保個人足額繳費到賬后按月劃入。具體劃入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。也就是說，在職職工每月個人繳納的職工醫(yī)保費劃入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)保費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶劃入金額與在職職工標準相同，為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余繳納的醫(yī)保費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
五、問：退休職工醫(yī)保個人賬戶如何劃入?
答：2022年年底前已享受職工醫(yī)保退休待遇的參保人員，個人醫(yī)保賬戶繼續(xù)按照本人2024年劃撥規(guī)模，按月劃入。2023年及以后享受職工醫(yī)保退休待遇的參保人員，繼續(xù)從享受退休醫(yī)保待遇審核通過次月起，按本人退休當(dāng)月養(yǎng)老金的5%按月劃入。 (建國前老職工每月另增20元)。按月從個人賬戶代扣代繳自費補充保險及大額醫(yī)療救助個人繳費部分合計15元。
六、問：如何參加照護保險?
答：參加職工醫(yī)保的參保人員同步繳納照護保險。照護保險個人繳納費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定，在年度內(nèi)第一次劃撥個人醫(yī)療賬戶時，一次性從個人賬戶代扣代繳30元。
七、問：《江蘇省醫(yī)療保障條例》實施前，已參加我市職工醫(yī)保的參保人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇繳費年限如何規(guī)定?
答：2023年6月1日前，已正常參加我市職工基本醫(yī)療保險且未享受退休人員醫(yī)保待遇的，職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員達到國家規(guī)定的退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險繳費年限可在“實際連續(xù)繳費年限”和“累計繳費年限”兩項規(guī)定中，按照有利于參保人員的原則進行過渡。
“實際連續(xù)繳費年限”是指參保職工連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)保至退休，且連續(xù)實際繳費年限不少于15年?！袄塾嬂U費年限”是指參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限(包含按照國家規(guī)定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)男性滿25年、女性滿20年的。
八、問：《江蘇省醫(yī)療保障條例》實施后，參加我市職工醫(yī)保的參保人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇繳費年限如何規(guī)定?
答：2023年6月1日《條例》實施后，參加我市職工醫(yī)保的參保人員，辦理退休手續(xù)時的醫(yī)保繳費年限符合《條例》規(guī)定的，方可享受退休人員醫(yī)保待遇。即：累計繳費年限(包含按照國家規(guī)定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)須男性滿25年、女性滿20年。
九、問：參保人員死亡后個人醫(yī)療賬戶應(yīng)如何繼承?
答：參保人員因死亡原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，用人單位或參保人員家屬應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個人醫(yī)療賬戶計算至死亡當(dāng)月，清算后個人醫(yī)療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。
待遇標準
參保職工在一個結(jié)算年度內(nèi)，可以享受普通門診統(tǒng)籌、特殊病門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險、住院自費補充報銷、國談藥雙通道管理及單獨支付藥品待遇、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、三重制度后再補助、個人醫(yī)療賬戶等待遇，主要待遇如下：
一、門診待遇
普通門診醫(yī)療費用 |
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參保職工一個結(jié)算年度內(nèi)在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥發(fā)生的， 符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用， 超過起付標準以上， 納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)按比例支付。 |
人員類別 |
在職 |
退休 |
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起付標準 (元) |
800 |
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醫(yī)院等級 |
一級及以下醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級及以下醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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報支比例 |
75% |
65% |
60% |
80% |
70% |
65% |
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醫(yī)療費用最高限額(元) |
6000 |
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特殊病門診醫(yī)療費用 |
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病種名稱及治療方式 |
待遇比例在職退休 |
備案有效期 |
年限額(元) |
備注 |
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惡性腫瘤 |
放療 |
在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例按照2023年住院報銷比例執(zhí)行， 其中在有治療資質(zhì)但無等級的定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，報銷比例按2023年二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例執(zhí)行。具體支付比例如下： |
1年 |
100000 |
年度起付標準600元 |
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化療 |
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介入治療 |
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生物靶向藥物治療 |
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內(nèi)分泌治療 |
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檢查治療(康復(fù)期) |
5年 |
5000 |
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慢性腎功能衰竭 |
血液透析 |
-- |
本地： 實行按病種收費 異地: 86400 本地異地限額合并累計 |
年度起付標準600元 |
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腹膜透析 |
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非透析治療 |
1年 |
5000 |
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特殊病門診醫(yī)療費用 |
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病種名稱及治療方式 |
待遇比例在職退休 |
備案有效期 |
年限額(元) |
備注 |
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嚴重精神障礙 |
精神分裂癥 |
在符合條件 的定點醫(yī)療 機構(gòu)報銷比 例按照2023 年住院報銷 比例執(zhí)行， 其中在有治 療資質(zhì)但無 等級的定點 醫(yī)療機構(gòu)門 診治療的， 報銷比例按 2023 年 二 級醫(yī)療機構(gòu) 報銷比例執(zhí) 行。 具體支付比例如下： |
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5000 |
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分裂情感性障礙 |
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偏執(zhí)性精神病 |
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雙向情感障礙 |
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癲癇所致精神障礙 |
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精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 |
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其他嚴重精神障礙類疾病 |
1年 |
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血友病 |
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輕型30000元重型 60000元 |
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器官移植術(shù)后抗排異治療 |
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手術(shù)后 第一年 10萬元， 第二年9萬元， 第三年7.5萬元， 第四年及以后6.5萬元 |
年度起付標準600元 |
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再生障礙性貧血 |
--- |
12000 |
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
--- |
5000 |
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肺結(jié)核 |
1 年 |
12000 |
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肺動脈高壓 |
80000 |
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2025年特殊病門診報支比例 |
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費用分段 (萬元) |
在職 |
退休 |
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一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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0-10(含) |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
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10-20 (含) |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|||
20-30(含) |
80% |
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說明： 1、特殊病有多個起付標準的， 統(tǒng)一合并為600元， 嚴重精神障礙患者不設(shè)起付標準。2、參保人員在異地進行惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療)的， 應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在異地進行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在異地進行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的， 應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級醫(yī)療機構(gòu)。如需變更定點醫(yī)療機構(gòu)， 需在就診前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或電話傳真、郵寄等線上渠道辦理備案變更手續(xù)。參保人員在非選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用， 不享受相關(guān)特殊病待遇。 |
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二、住院待遇
醫(yī)療機構(gòu)等級 |
起付標準 |
起付標準以上最高限額以下 |
費用段 (萬元) |
報支比例 |
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三級綜合 |
1000 |
在職 |
退休 |
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三級專科 |
800 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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二級 |
750 |
0-10(含) |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
|
一級 |
250 |
10-20(含) |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|
社區(qū) |
200 |
20-30(含) |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
|
家床 |
300 |
一個結(jié)算年度內(nèi)， 既發(fā)生規(guī)定的門診醫(yī)療費用又發(fā)生規(guī)定的住院費用的， 其醫(yī)療費用合并計算， 不超過一個最高限額標準。 |
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參保人員入住簽約家庭醫(yī)生隸屬的一級定點醫(yī)療機構(gòu)，或在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)先在上級醫(yī)院住院再轉(zhuǎn)至下級基層醫(yī)院住院的， 起付標準以上， 住院基本統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點， 0元至 10萬元(含)部分由住院基本統(tǒng)籌基金按98%支付， 10萬元至20萬元(含)部分由住院基本統(tǒng)籌基金按98%支付， 20萬元至30萬元(含)部分由住院基本統(tǒng)籌基金按85%支付。其中， 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)的， 取消本次基層住院的起付線， 且住院次數(shù)按規(guī)定累計。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)的， 視為同一住院治療過程， 累計計算住院起付線，當(dāng)次住院起付標準減半支付， 住院次數(shù)按規(guī)定累計。起付線以上、符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用， 按醫(yī)保結(jié)算年度累計， 住院費用累計計算。 |
|||||||||
注： 1.一年內(nèi)多次住院的， 從第二次起， 按本次入院就診醫(yī)療機構(gòu)起付標準的20%， 依次遞減分別計算， 最低不低于200元， 長期連續(xù)住院的， 起付標準每90天計算一次?？缒甓茸≡旱?，起付標準按出院年度的起付線標準計算， 費用計入出院日所在年度。 2.參保人員因精神病長期住院治療的， 一個結(jié)算年度支付一個住院起付標準， 住院基本統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點， 0元至10萬元(含)部分和10萬元至20萬元(含)部分由住院基本統(tǒng)籌基金按三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)分別支付95%、96%、98%， 20萬元至30萬元(含)部分由住院基本統(tǒng)籌基金按85%支付。 3.按《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》有關(guān)規(guī)定，在支付乙類藥品、診療服務(wù)項目的個人先負擔(dān)費用后， 再按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。 |
|||||||||
三、職工大病保險待遇
參保人員享受基本醫(yī)保門診、住院等醫(yī)療保險待遇后，一個結(jié)算年度內(nèi)個人按規(guī)定負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，超過起付標準1萬元以上的部分，職工大病保險按以下標準分段按比例累加補償。
費用段(元) |
報支比例(起付標準以上) |
0—10萬(含) |
60% |
10萬—20萬(含) |
80% |
20萬以上 |
90% |
四、自費補充報銷待遇
一個結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用醫(yī)療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目，每次住院超600元以上的部分。一級醫(yī)療機構(gòu)報支60%，二級醫(yī)療機構(gòu)報支50%，三級醫(yī)療機構(gòu)報支40%，最高支付限額為10萬元。
五、國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇
1、門診待遇
一個醫(yī)療年度(治療周期)內(nèi)，參保人員在規(guī)定的國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店使用”雙通道”單獨支付藥品的醫(yī)保待遇一致，發(fā)生的符合規(guī)定的費用，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報支75%。醫(yī)保支付門診單獨支付藥品數(shù)量按規(guī)定進行累計。
2、住院待遇
一個醫(yī)療年度(治療周期)內(nèi)，參保人員在國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的單獨支付藥品費用，參照乙類藥品管理，職工個人先行自付比例為15%，個人先行負擔(dān)規(guī)定的藥品自付比例后，執(zhí)行現(xiàn)行住院支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理，醫(yī)保支付藥品數(shù)量按規(guī)定進行累計。
六、問：個人醫(yī)療賬戶資金的支付范圍有哪些?
答：(1)支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，包括生育保險支付后個人負擔(dān)的產(chǎn)前檢查費用和生育醫(yī)療費用。
(2)支付在本省定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定。
(3)支付在本省定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用。
(4)繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費用補助(大病保險)、長期護理保險、自費補充保險的個人繳費，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫(yī)保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費。
(5)購買本省及設(shè)區(qū)市政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。
七、問：在定點零售藥店個人賬戶資金可支付的醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材范圍包含哪些?
答：1.口罩、新冠病毒抗原檢測試劑
2.血壓計
3.血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針
4.體溫計
5.酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉簽
八、問：職工醫(yī)療保險基金不支付的醫(yī)療費用有哪些?
答：(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
(4)在境外就醫(yī)的；
(5)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移
一、問：什么是職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移?
答：參加職工醫(yī)保的人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工醫(yī)保關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)互認并累計計算職工醫(yī)保繳費年限；在省外參加職工醫(yī)保的人員到本省統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工醫(yī)保繳費年限的認定和繳費年限計算，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、問：參保人員如何辦理轉(zhuǎn)出?
答：線下申請：由參保人員向轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具“參保憑證”，參保人員將此憑證提交轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
辦理流程：參保人申請--轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具“參保憑證”--轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)出“聯(lián)系函”--轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出并寄發(fā)“變更信息表”--轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入。
線上申請：參保人員可通過“醫(yī)療保障個人網(wǎng)廳”、 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺”、“江蘇醫(yī)保云”或“江蘇省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”辦理轉(zhuǎn)出申請。
三、問：參保人員如何辦理轉(zhuǎn)入?
答：線下申請：參保人員將轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具的“參保憑證”提交給轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對接轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。
辦理流程：參保人員向轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交“參保憑證”--轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)出“聯(lián)系函”--轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出并寄發(fā)“變更信息表”--轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入。
線上申請：參保人可通過“醫(yī)療保障個人網(wǎng)廳” 、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”、“江蘇醫(yī)保云”或“江蘇省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”辦理轉(zhuǎn)入申請。
四、問：南通市范圍內(nèi)流動就業(yè)人員需要辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)嗎?
答：南通市范圍內(nèi)流動就業(yè)人員無需辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，年限及賬戶自動合并計算。
五、問：重復(fù)參保的繳費年限如何處理?
答：跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，同時期有重復(fù)繳費的只計算本統(tǒng)籌地區(qū)的實際繳費年限。
六、問：轉(zhuǎn)出人員如用超個人賬戶如何處理?
答：跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)轉(zhuǎn)出我區(qū)的參保人員，在申請辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，若個人賬戶余額為負， 需補足個人賬戶余額后方可辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。